姓名

性别

出生年月

1 寸彩色照片

民族

小学担任职务

爱好特长

原毕业小学

家庭详细住址

户籍所在地

家庭成员

称谓

姓名

学历

工作单位

联系方式

父亲

母亲

身体

状况

身高

体重

是否近视

有无重大疾病和传染病史

小学

4-6

年级

荣誉

家长

签署

意见

家长签名：

2025 年    月    日